Articulo redactado por nuestros compañeros de AVATEP y Miembros del CGPSST Manuel Rodríguez Herrán y Jon Joseba Jauregi Apellániz, en el que se aborda la necesidad de aprender de los accidentes y las oportunidades perdidas por no utilizar la informacion obtenida de la investigación y análisis de los accidentes laborales para el aprendizaje y la prevención de los mismos. Este articulo fue publicado en el Diario Deia el lunes 25 de Enero de 2016.
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Se celebran veinte años desde la publicación de la actual ley de prevención de riesgos laborales. Dejando a un lado las distintas eventualidades que jalonaron su creación, e incluso las críticas que se han vertido en torno al modo de efectuar la adaptación de la directiva comunitaria al ordenamiento jurídico español, lo cierto es que hay dejar claro que la citada ley, junto con sus modificaciones reglamentarias, han creado un marco de juego a la altura de otros países de nuestro entorno, que permite un desarrollo mucho más ambicioso que el logrado tras estos veinte años.
Si algo echamos en falta son las actuaciones que no se han llevado a cabo bajo el paraguas del actual marco normativo. Nos referimos, por ejemplo, al conocimiento que de los accidentes laborales se puede obtener. Aludimos al hecho del aprendizaje perdido por no publicar las causas generadoras de accidentes laborales. Debemos saber que nuestros problemas no son diferentes a los del resto del mundo y que en el modo de cambiar comportamientos, y por tanto crear conciencia preventiva, se es mucho más efectivo cuando la descripción de un accidente se aborda con sus causas, que a través de una pomposa declaración de objetivos fundamentales.
Las capas de la cebolla La investigación de los accidentes es como pelar una cebolla. Las capas exteriores serían las causas inmediatas y las profundas serían las causas básicas o raíz.
Todas las causas, inmediatas, básicas y/o raíz, son importantes y todas ellas deben ser consideradas, pero si nos fijamos solo en las causas inmediatas estaremos previniendo únicamente la misma situación. Si ponemos remedio a las causas básicas o raíz, estaremos previniendo muchos accidentes similares al que estamos investigando.
Una investigación técnica no debería buscar causas en el sentido estricto del término, ya que lo más importante es descubrir “qué deberíamos hacer de diferente manera para prevenir un accidente similar”, “cómo podemos limitar el peligro”, o ‘”qué debemos cambiar en nuestro sistema de gestión para estar en mejores condiciones de evitar accidentes”.
En ocasiones, aun conociendo la causa y siendo ésta cierta, puede ocurrir que ello no nos ayude a prevenir fallos posteriores. Así, decir que un accidente ha sido debido a un fallo humano, sin profundizar más allá, es como decir que la caída de objetos es debida a la gravedad. Es cierto, pero poco o nada útil para prevenir situaciones similares.
Las causas tienen un matiz negativo pues llevan asociada la asignación de un cierto grado de culpabilidad, lo cual nos suele poner a la defensiva. Por ello, resulta más fácil admitir que podríamos hacerlo mejor (cosas que hacer) que aceptar que hicimos algo mal (causas).
Error humano, fallo técnico Las conclusiones de la investigación de un accidente pueden decirnos mucho sobre la cultura de la empresa en la que ha ocurrido y darnos una idea sobre si predomina una cultura de asignación de culpa o por el contrario está libre de tal dinámica. No deberíamos culpar ni al trabajador ni al responsable que fallaron a la hora de adoptar algún tipo de acción que podría haber prevenido el accidente, sino preguntarnos por qué lo hicieron y plantear recomendaciones. Solo la indiferencia deliberada, temeraria y repetida respecto a la seguridad de otros debe ser objeto de acciones disciplinarias. Así, el típico incumplimiento se produce debido a falta de cuidado, exceso de confianza, falta de conocimiento o medios…
El “error humano” es causa inmediata de muchos accidentes y sin embargo es una de esas expresiones que disuade del pensamiento crítico y parece implicar que poco o nada podemos hacer más allá de decir a las personas que tengan más cuidado. Siendo cierto que rara vez la falta de precaución en cualquiera de sus ámbitos es deliberada, decir a los trabajadores que tengan más cuidado no previene que un accidente ocurra de nuevo.
A algunos accidentes se les asigna como causa, el “fallo técnico” o “error del equipo”, pero dado que los equipos no actúan ni se crean por sí solos, los fallos de los equipos son debidos a errores de los diseñadores o de aquellos que operan, instalan o mantienen el equipo. Otros accidentes son debidos a “fallos o errores organizacionales”. Este término no es sino un eufemismo para referirse a los errores de los gerentes, directivos, o responsables cuando estos fallan a la hora de percibir las debilidades de la organización o en el momento de actuar para cambiarlas.
Así las cosas, el “error humano” nunca puede ser más que una causa inmediata, ya que siempre hay una causa más profunda que explica su concurrencia. Los errores de gerentes y responsables rara e improbablemente son deslices o faltas de atención. En ocasiones, podrían ser considerados como incumplimientos, pero normalmente se trata de equivocaciones principalmente debido a la ignorancia de los altos directivos generada por su falta de formación en asuntos de seguridad.
Todos son evitables Aunque los directivos dicen que la seguridad es importante, raramente demuestran un nivel de interés tan en detalle como el que dedican a otras áreas (resultados, costes, eficiencia, calidad…). Así, los altos directivos debieran mostrar un claro e incuestionable compromiso con la seguridad, no solo con palabras sino con hechos.
Si todos los accidentes tienen como causa inmediata el “error humano”, hoy también es ampliamente reconocido que todos los accidentes son debidos a “fallos de gestión”. De lo cual se deriva que todos los accidentes son evitables poniendo en práctica las acciones necesarias para corregir los fallos de gestión. No puede deducirse que existan actuaciones fundadas en una deliberada decisión de ignorar los peligros, no son deslices o faltas de atención, sino ignorancia raramente reconocida, ocasionalmente incompetencia y todas las otras debilidades de la naturaleza humana.
Habiendo padecido un accidente menor o grave, deberíamos aprovechar la oportunidad para aprender. Normalmente, cuando chequeamos los detalles de un accidente, nos damos cuenta de que el mismo accidente, o uno similar, ha ocurrido en el pasado. Ello significa que en algún lugar había alguien capaz de evitarlo. Los fallos deben ser vistos como experiencias instructivas y como las mejores oportunidades para la mejora.
Las autoridades deben fomentar una mayor transparencia, de forma que se puedan conocer los detalles de los accidentes. Los beneficios potenciales de compartir esa información son claramente más importantes desde un punto de vista social que el derecho legal de protección de los datos de personas y entidades.
Todo ello sugiere que hay algo seriamente equivocado en relación al tratamiento que damos a las investigaciones de accidentes, a la formación en seguridad y a la disponibilidad de la información.
Nota de los autores: En homenaje a Trevor Kletz
